山东中医药大学实验动物生物安全自查表

 

（请画√或填写相应项目）

 

实验室名称：                     负责人及手机：                   

动物实验相关设施地点（房间号）：                                    

一、动物实验性质：          教学（   ）     科研（    ）

二、实验动物的种类和级别

1、实验动物的种类    大鼠（   ）  小鼠（   ）   豚鼠（    ）   兔（    ）  

蟾蜍（    ） 公鸡（   ）     猴（    ）   犬（    ）

其他种类（                                        ）

2、实验动物的级别     普通级（        ）  清洁级（       ）  SPF级（      ）

三、动物来源：

1、来源单位：        校内（   ）   校外（   ）校外单位名称：（               ）

校外动物来源请填写下面两题

2、校外来源动物是否在学校动物中心备案     是（     ）      否（      ）

3、实验动物是否有实验动物质量合格证       是（     ）      否（      ）

四、动物实验操作人员情况

1、动物实验人员来源情况          学生（     ）     教师（     ）     两者皆有（     ）

2、动物实验人员是否修过《实验动物学》课程          是（     ）      否（      ）

3、动物实验人员是否参加过动物实验技术培训          是（     ）      否（      ）

4、动物实验人员是否持有实验动物从业人员上岗证书    是（     ）      否（      ）

5、实验动物人员熟知国家或省实验动物相关规定        是（     ）      否（      ）

五、动物实验环境设施（含动物实验用房屋及实验动物暂存房屋）

1、动物实验室是否具有实验动物使用许可证              是（     ）      否（      ）

2、实验动物暂存室是否符合国家、省及学校相关规定      是（     ）      否（      ）

3、实验动物相关设施是否能有效防止野鼠进入            是（     ）      否（      ）

4、防止实验动物逃逸设施是否完备                      是（     ）      否（      ）

 

五、制度及操作规范

1、动物实验相关规章制度是否完善                     是（     ）      否（      ）

2、是否有相关卫生防疫措施                           是（     ）      否（      ）

有相关卫生防疫措施请回答第3题

3、动物实验设施消毒频率为（                     ），消毒方式为（                   ）

4、实验动物尸体处理方式为              自己处理（       ） 委托他人处理（       ）

  实验动物委托他人处理请回答第5题

5、实验动物尸体处理委托对象           校内动物中心（      ）校外机构（      ）

校外机构是（   ）否（    ）具有实验动物尸体处理资质，其机构名称是：（             ）

六、应急措施

1、实验人员被动物咬伤时是否有应急预案，若有，请提供材料

 

2、发现实验动物发生疫病时是否有应急预案，若有，请提供材料

 

七、是否还有其他有关实验动物生物安全的隐患，若有请进行说明并提出整改建议。